女性,60岁,因慢性支气管炎继发感染住院月余,2天前高热,咳嗽加重,咳黄色浓痰,后为乳状脓血痰。伴气急发绀,右肩胛下散在湿啰音。白细胞20×109/L,有中毒颗粒。X线胸片示肺下野大片絮状浓淡不均阴影。最可能的判断是()

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一．从目前的资料来看，存在的问题和首先需要明确的问题如下：

很要命的问题是没有提供病史，糖尿病，脑卒中，呼吸系统病史，传染病病史等

初步诊断和需要明确的检查如下：

1,肺部感染查因；建议的检查：血常规、胸片、心电图血气分析、电解质、肝肾功能、血脂、血糖+糖化血红蛋白测定、心肌酶学、痰培养加药敏实验、凝血功能、头颅CT+肺部高分辨率CT检查、UCG测定右心界和肺动脉压力评估，

2低氧血症；持续心电监护，监测生命征、氧饱和度，监测血气分析

3肺性脑病？因为有神智的改变，如果病情急的话行头颅CT检查，如果时间足够的情况给头颅MRI检查以明确。

4高血压待评估（病情平稳后进行）

二．处理

1是否下病危你比我清楚

2吸痰通畅呼吸道，持续吸氧，鼻导管，面罩，或呼吸机通气视病情而定

3SIRS和呼酸代酸早期病人处于应激状态，血压本来就会升高，一旦失代偿血压就会跨掉，所以我不赞成降压。先期给与纠正缺氧，速尿静推利尿，烦躁时给与安定镇静（不需要担心抑制呼吸），地塞米松和654-2的应用对于存在感染性休克的患者很有价值，维持电解质酸碱平衡，最好开通中心静脉，及监测CAP和PAWP及尿量，是否CRRT你自己看着办。补液和扩容的程度则看是否存在脑水肿，及全身血容量而决定。

3改善呼吸功能：吸氧后可进一步给与氨茶碱静脉滴注，或B2受体激动剂雾化吸入改善呼吸功能，亦可连用，另外盐酸氨溴索稀释痰液也同时进行，一时难以纠正的低氧血症可应用机械通气。

4经验性抗生素治疗，痰培养和药敏结果下来之后再作调整（因为每个地区常见细菌种类及药敏情况的差异，所以在此不作经验性推荐）

5如不能进食或饮食有呛咳或勿吸的风险较高者建议考虑静脉营养补充氨基酸，脂肪乳，葡萄糖及多种维生素及电解质，没有自主意识的患者优先考虑鼻饲饮食。

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