肾病综合征产生全身性水肿的主要机制有()

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肾病综合征水肿的发病机制

大量蛋白从尿中漏出，形成低蛋白血症，低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，水和电解质由血管内向组织间隙渗透，形成水肿，血容量下降，醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增多，利钠因子减少等作用下，水肿进一步加重。

水肿的对症处理原则主要包括低盐饮食、限制入量和利尿治疗。

肾病综合症患者需要及时的治疗和适当的家庭护理：
    （1）饮食与营养：水肿明显者应限制水分摄入，水肿时限制钠盐摄入较限水更为重要。限制钠的摄入不仅可以控制水肿进一步发展，也有利于高血压控制因此肾性水肿病人都应给予低钠饮食（＜1g/日），显著水肿者更应严格控制（＜0.5g/日）。肾病综合征病人由于蛋白质丢失较多，食欲减退，进食量减少，处于总热量不足状况。因此改善和促进病人食欲，增加进食量，对疾病的治疗有积极作用，应给予病人高热量（第天30～40kcal/kg）低脂肪、富含维生素的饮食，多吃新鲜水时和蔬菜，以补充维生素B、C、D及叶酸和铁、铜、锌等。适量补充蛋白质，在肾功能正常时每日给予1.2～1.5g/kg蛋白质。为促进病人食欲，增加对疾病的抵抗力，而且还应加强病人的口腔护理，注意保护口腔清洁，防止口腔炎症。
    （2）一般护理：全身水肿明显，合并胸水、腹水、出现呼吸困难者应绝卧床休息，取半卧位，症状缓解时可逐渐增加活动量。由于大量蛋白尿、低蛋白血症，使病人免疫力低下，使用皮质激素及免疫抑制剂又可使免疫功能进一步下降，皮肤容易发生感染和褥疮，对卧床病人，护士应重视皮肤护理，对于此类病人应尽量减少肌肉注射并在注射后轻轻按摩局部，以促进药液吸收。
    （3）药物治疗的观察与护理：
        ①利尿剂的应用：肾病综合征病人有明显水肿及浆膜腔积液，单纯限盐、限水效果不显著时，可使用利快活剂，减少过多的细胞外液，常用的利尿药有速尿、双氢克尿塞、丁脲胺、安体舒通、氨苯喋啶等。肾性水肿的病人对利尿剂往往有耐药性，肾小球滤过率明显降低时，利尿效果较差，如果肾小球滤过率降到10ml/分时，利尿效果也降低到1/10，只有使用大剂量才能有利尿作用。在低蛋白血症时，利尿剂尤其是速尿效果不佳。往往在使用白蛋白后再使用速尿效果才显著。初始利尿剂不可过量，以防止利尿过度使血容量进一步下降而损伤肾功能。使用大剂量速尿时应注意观察其副作用，如恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。长期使用利尿剂的病人，要观察血压的变化和监测电解质紊乱的情况，如低钾、低钠。在治疗过程中，要观察病人有无脱水、及时准确地记录尿量。静脉注射速尿浓度过高、注入速度过快，易引起神经性耳聋。肾功能不全者，还可使血Cr、BUN增高或诱发血循环功能不全，尤其是已存在血容量不稳定及低蛋白血症的病人易发生。
    ②降压药的使用：肾病综合征病人约半数有轻度高血压，水肿消退或减轻时血压多能恢复正常，故轻度高血压可不必治疗。如血压在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)以上或水肿消退后不恢复正常者，应用药物治疗。降压药物应以不降低肾血流量为首选。如甲基多巴，肼苯达嗪、可乐宁、开搏通和长压定等。常与利尿剂合用。高血压可使肾动脉硬化，加速肾功能恶化，故应经常监测病人的血压，并对高血压进行有效的治疗。在护理这类病人时，应限制病人活动，同时在生活上多给予照顾，经常巡视病人，监测血压的变化，警惕发生高血压脑病。注意血压下降的幅度，防止体位性低血压。
       ③免疫调节剂的应用：肾上腺皮质激素，可调节机体的免疫反应并具非特异性抗炎作用。使用肾上腺皮持激素后可通过免疫抑制，稳定溶酶体膜等途径改善肾小球滤过膜的通透性。目前临床上常用者为强的松、甲基强的松龙、地塞米松及氢化考的松等。强的松开始用量为每日0.8～1.5mg/kg，待病人症状控制后逐渐减量。由于剂量大、使用时间长，副作用及并发症较多，皮质激素增加体内蛋白质的分解代谢，在发生利尿消肿作用之前，往往可加重氮质血症和低蛋白血症，大剂量激素作用的初期，可能使水肿加重，部分病人出现高血压、血栓形成、继发感染。针对激素的这些副作用和并发症，在护理上应正确指导病人按医嘱服药，切不可擅自加量、减量甚至停药。在长期使用激素时，常产生满月脸、痤疮、多毛、向心性肥伴等哥兴氏综合征表现，并有兴奋或失眠等，给病人带来精神负担。此外也可发生高血压、消化道出血、急性感染、糖尿病、伤口若悬河不易愈合等。护士应加强心理护理，经常与病人交谈，向病人解释皮质激素的功效，一些副作用于停药后可逐渐消失。在治疗期间应密切观察病人精神状态及尿、便、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤变化等。痤疮严重者切勿用手挤，可勤用清水擦洗，大剂量激素冲击治疗时，病人免疫力及防御能力受到很大抑制，应对病人实行保护性隔离，防止发生各种感染。细胞毒药物：监床上常用盐酸氮肥芥、环磷酰胺、瘤可宁、硫唑嘌呤等。这类药物毒性大，有些对皮肤、粘膜有刺激作用。如果药液外渗，可引起局部组织坏死。因此静脉用药，必须确保针头在静脉血管内方可入药。注射后应先抽少许回血再拔针头，防止药液漏入皮下，引起局部组织坏死。在应用这类药物的同时应注意观察药物的副作用。
    ④中药：给予雷公藤多甙、昆明山海棠等，这两个药物属同一类。目前国内雷公藤制剂较多，其中以雷公藤多甙片效果好，每日1～1.5mg/kg。要注意对血液系统、胃肠道、生殖系统及内分泌系统的副作用。
        ⑤抗凝治疗：肾病综合征常伴发静脉血栓形成，偶有肾静脉血栓形成；此时病人有腰酸痛、血细胞增多、发热、肾区压痛、肾功能恶化等。常用的药物有潘生丁、肝素、尿激酶等，应用这些药物应及时观察病情变化，若发现有口腔、皮肤粘膜、胃肠道等出血倾向应及时减药量并给予对症处理，必要时停药。
       ⑥抗炎治疗：并发感染应及时选用敏感的抗菌素治疗，长期使用肾上腺皮持激素治疗者要警惕结核病。
       ⑦肾病综合症病人多合并有钙和维生素D代谢异常，使维生素D和钙缺乏，对于合并有低钙和维生素D缺乏的病人应限制病人活动，尤其对于有骨软化及囊性纤维性骨炎的病人应卧床休息，以防止病理性骨折。对因低钙出现手足搐搦者可静脉注射氯化钙或口服钙剂。

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