SOAP记录形式中,字母“A”代表

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全科医疗健康档案的内容与记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容
全科医学的专业特点使得其健康档案的内容和记录方式与其他专科的医疗档案不同。完整的全科医疗健康档案一般包括三个部分, 即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。这三项内容能基本反映全科医生在社区的工作内容和管理患者的模式。在健康档案的三个部分中, 个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁, 使用价值也最高。家庭健康档案则根据各国的情况, 建立和使用的形式不一; 但以家庭为单位的照顾这一家庭医学专业特色, 要求全科医生必须记录患者家庭的资料。社区健康档案在国外全科医疗服务中没有规定统一的要求, 而在住院医师培训中会涉及社区的内容, 用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度, 考查全科医生在患者照顾中的群体观点。本节将详细讨论以问题为导向的病历记录方式。
二、POMR 记录方式
POMR( problem-oriented medical record ) 的中文含义是以问题为导向的病历记录。此方式是在1968 年由Weed 首先提出的, 后在美国引起同行的关注和推崇。由于用该记录方式所收集的资料有简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流等优点, 目前世界各地的基层医疗和大医院的病历记录广泛使用此种方式。在全科医疗中, 它不仅用于个人健康档案, 也用于家庭健康档案。以问题为导向的记录始于患者对其健康问题的陈述。患者的健康问题可以是症状、社会/ 社交状态、异常的体检发现或行为态度等各种不同的内容。如“ 婚姻冲突”等和“ 呼吸困难”一样可以问题的形式记录下来。
POMR 的一般内容包括: 患者的基础资料、问题目录、问题描述、病程流程表等项内容。其中问题目录和SOAP 形式的问题描述是体现以问题为导向记录模式的最主要的内容。以下就问题目录的记录方式和内容, 以及SOAP 形式的问题描述作进一步探讨。
( 一) 问题目录( the problem list)
所谓“ 问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不适或患者感受到会干扰其生活质量的事情。设立问题目录的目的, 是为了便于使全科医生或其他医师能在短时间内对病历进行快速、有效的回顾, 清楚患者的整个问题,使医生在照顾患者时不仅要照顾患者特定的某种问题或疾病, 而且要照顾患者作为一个人的整体。问题目录一般放在健康档案的开始部分, 分为主要问题目录和暂时性问题目录, 是健康问题的索引, 健康问题按诊断日期的顺序编号排序。问题目录的表达设计可以因不同诊所或不同医师而有所不同, 医师可以根据自己的构想设计出一个适合自己使用的问题目录表。目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的( actual problems and observe facts) ,“ 不确定”或“ 还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。几个问题合在一起能得到一个明确的诊断时, 也必须修改问题目录中原有的记录( 如诊断“ 甲状腺功能亢进”, 就取代了前一段时间关于“ 体重减轻”及“ 心动过速”的记录) 。
1. 主要问题目录( master problem list) 主要问题目录中所记录的问题一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素, 或虽常见但医师认为是较为重要的问题等
( 二) 问题描述( problem statements)
问题描述是POMR 的核心部分, 是对患者每一次就诊情况的记录, 分为S( 主观资料) 、O( 客观资料) 、A( 评价) 、P( 计划) 四个部分。在全科医疗中, 以问题为导向的病历记录即采用SOAP 的形式。
S: 代表患者的主观资料( subjective data ) 。主观资料是由患者或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者对不适的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用( 或贴近) 患者的语言。
O: 代表客观资料( objective data ) 。客观资料是观察者( 一般指医生) 用各种方法获得的各种真实的资料, 包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果, 以及医生观察到的患者的态度、行为等。
A: 代表对健康问题的评估( assessment) 。评估是问题描述中十分重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。“ 评估”不同于以往的以疾病为中心的诊断, 其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题、未明确原因的症状和/ 或主诉。如果评估的最后结论是由多个症状、不适或相关检查资料组合而得到的, 那么这种最后的结论并不一定会有一个“ 最后的诊断( final diagnosis) ”, 它可能会因为症状或不适的完全消失而得不到最后的生物医学诊断。所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。由于基层医疗问题涉及生物、心理、社会各方面的问题, 使用国际疾病分类系统( ICD) 往往难以涵盖, 最好采用世界全科/家庭医生学会( WONCA) 于1997 年修订的“ 基层医疗国际分类( InternationalClassification of Primary Care, ICPC) ”系统。
P: 代表对问题的处理计划( plan) 。处理计划是针对问题而提出的, 体现以病人为中心、预防为导向, 以及生物- 心理- 社会医学模式的全方位考虑, 而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略( 包括用药和治疗方式) 、对患者的教育等。有关患者教育要记录让患者了解和遵从医嘱所需要的健康教育内容, 包括饮食控制、去除引起疾病的危险因素等。对于长期接受医疗照顾的慢性患者, 健康教育是相当重要的, 要让患者知道医生所期望的治疗结果、药物可能发生的副作用及药物的交互作用、在什么情况下必须马上就医等。问题处理计划是病程记录中最重要的部分, 必须放在显而易见的位置, 因为在评估患者的病情时, 必须比较所做的治疗计划是否有效。
( 三) 病程记录( process notes)
病程记录是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录, 多用于慢性患者的病历记录( 如高血压) 。它是将对患者长期追踪的一个或多个问题、检查结果或治疗指标制成一张表格的形式。因为在一张表上记录, 可以方便医生对患者整个跟踪问题的了解及处理。此表格的内容一般事先规定好, 可包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等, 也可根据医师的意愿进行个别内容设计。在实际工作中, 通过使用流程表, 可以减少记录重复和潦草的手写字体。若对此类表格在应用一段时间后加以小结, 可以看出所随访问题进展的清晰轮廓, 有利于对病情发展和干预做出及时的评价。同时, 流程表可以当成警告系统, 当所追踪的资料有所变化时, 很快地就能发现即将发生的潜在问题, 有利于医生自学并加强临床经验积累, 也利于临床教学和科研。

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